Demenz aus medizinischer Sicht

Demenz ist eine chronische Krankheit, die zu Einschränkungen der Hirnleistungsfähigkeit wie zum Beispiel des Gedächtnisses und des Denkvermögens führt. Doch erst, wenn solche Beeinträchtigungen mindestens sechs Monate bestehen, spricht man von einer Demenz. In so einem Fall bestehen die Symptome dauerhaft und erreichen ein Ausmaß, welches zu Einschränkungen bei der Bewältigung des Alltags führt (z. B. Umgang mit Geld, Haushaltsführung, Einkaufen, persönliche Hygiene), so dass der Erkrankte zunächst Unterstützung und Hilfe braucht und im späten Krankheitsstadium pflegebedürftig wird.
Vermehrte Vergesslichkeit im Alter und Probleme, sich an Ereignisse zu erinnern, die noch nicht lange zurückliegen, führen keineswegs zwangsläufig zu Demenz. Solche milden Einschränkungen der Hirnleistungen treten ab dem 65. Lebensjahr bei circa 15 bis 35 Prozent aller Menschen auf. Die Betroffenen verlieren nicht ihre Alltagskompetenz, sie behalten ihr Leben im Griff. Dennoch sollte man sich vergewissern, ob es sich nicht doch um das Frühstadium einer demenziellen Erkrankung handelt. Spezielle Untersuchungs- und Testverfahren beim Haus- oder Facharzt bringen Klarheit.

1. Primäre Demenz 

Primäre Demenz bedeutet, dass die Erkrankung ihren Ursprung im Gehirn hat. 80 Prozent aller demenziellen Erkrankungen sind primäre Demenzen. An erster Stelle steht die Alzheimer-Demenz – benannt nach dem Erstbeschreiber Alois Alzheimer. Die Alzheimer-Demenz ist eine chronische, langsam fortschreitende Erkrankung des Gehirns. Der Beginn ist schleichend. Von der ersten Diagnose bis zum Tod vergehen durchschnittlich sieben bis zehn Jahre.
Im Schläfen- und Scheitellappen des Gehirns kommt es zum Absterben von Nervenzellen, es bilden sich Eiweißablagerungen. Diese Veränderungen sind der Grund für nachlassende Denkleistungen, Veränderungen des Verhaltens, des Wesens und für körperliche Störungen wie Gangunsicherheit oder Inkontinenz. Es ist nicht selten, dass Alzheimer-Erkrankungen in Familien gehäuft vorkommen, es besteht jedoch nur ein sehr geringes Risiko der Vererbung, so dass sich Verwandte von Alzheimer-Patienten nicht unnötig sorgen sollten. Eine detaillierte Beratung durch einen Facharzt bringt auch hier Klarheit.
Am Untergang der Nervenzellen bei der Alzheimer-Krankheit sind chronisch-entzündliche Vorgänge beteiligt, keine akuten Entzündungen im Sinne einer ansteckenden Erkrankung, sondern Entzündungen, wie sie beispielsweise in chronischer Form auch bei Rheumaerkrankungen vorliegen. Man hat beobachtet, dass gerade Rheumapatienten, die über Jahre mit entzündungshemmenden Medikamenten behandelt werden, einen gewissen Schutz vor der Alzheimer-Krankheit haben. Ein Allheilmittel sind diese entzündungshemmenden Arzneimittel allerdings nicht. Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Alzheimer-Demenz und geringer Schulbildung sowie Schädelhirnverletzungen, insbesondere in Verbindung mit Bewusstlosigkeit. Auch Umwelteinflüsse haben Auswirkungen auf Entstehung und Verlauf dieser Demenz.
Die zweithäufigste Form der Demenz ist die vom vaskulären Typ. Ihr liegen Hirngefäßerkrankungen zugrunde. Aufgrund von Arteriosklerose (Gefäßverkalkung) bilden sich in den Blutgefäßen Ablagerungen, die den Blutfluss und damit die Sauerstoff- und Nährstoffzufuhr für die Gehirnzellen behindern oder sogar unterbrechen. Die Nervenzellen sterben ab und eine verminderte Hirnleistungsfähigkeit sowie seelische und körperliche Beeinträchtigungen sind die Folge. Diese Form der Demenz verläuft oft unter dem klinischen Bild eines Schlaganfalls. Sie ist ebenfalls chronisch, der Zustand des Patienten verschlechtert sich aber eher sprunghaft, zwischenzeitlich kommt es zur Stabilisierung und auch zu leichten Verbesserungen. Andere, seltenere Gehirnerkrankungen können ebenfalls zu einer Demenz führen: Hirntumor, Schädelhirnverletzung, Epilepsie, Multiple Sklerose oder auch Parkinson.

2. Sekundäre Demenzen

Krankheiten außerhalb des Nervensystems (des Gehirns) bedingen ebenfalls einen demenziellen Prozess durch Störung der Sauerstoff- und Nährstoffversorgung der Nervenzellen. Dazu zählen:

• fortgeschrittene Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzschwäche, Herzinfarkt oder Bluthochdruck
• unbefriedigend eingestellte Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
• mangelhafte Vitaminzufuhr
• starke Veränderungen der Blutsalzzusammensetzung und
• chronischer Alkoholmissbrauch

Wie andere chronische Erkrankungen wird auch die Demenz nach verschiedenen Schweregraden eingeteilt. Man unterscheidet eine leichte, eine mittelschwere und eine schwere Demenz. Bei einer Demenz leichter Ausprägung spürt der Erkrankte selbst geringfügige Veränderungen und Unsicherheiten: Vergesslichkeit, Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis, Orientierungsprobleme, Passivität und Antriebslosigkeit. Bei komplizierten Anforderungen des Alltags braucht er nun Unterstützung (z. B. Behörden- und Bankangelegenheiten, Buchung einer Reise). Bei einer fortgeschrittenen demenziellen Erkrankung mittelschwerer Ausprägung sind die Gedächtnisstörungen sehr viel schwerwiegender: Der Patient ist verwirrt, findet sich weder zeitlich noch räumlich noch in der aktuellen Situation zurecht. Verhalten und Reaktion sind unangemessen, die Fähigkeit, sich in das soziale Leben zu integrieren, lässt rapide nach. Im Endstadium der schweren Demenz ist der Erkrankte vollständig verwirrt und von Hilfe und Pflege abhängig. Körperliche Symptome wie Inkontinenz, Sprech- und Schluckstörungen sind sehr häufig.

Typische Beeinträchtigungen betreffen die intellektuelle Leistungsfähigkeit, das Verhalten im Alltag und die körperliche Befindlichkeit. Kein einzelnes Symptom ist für eine Demenz spezifisch, sondern nur die Gesamtheit der Ausfallerscheinungen:

• Nachlassen des Kurzzeitgedächtnisses: das Aufnehmen, Verarbeiten und Erinnern neuer Informationen
• Wortfindungsstörungen: Die Sprache vereinfacht sich. Die Sätze werden kürzer. Es wird zusehends schwieriger, präzise Formulierungen zu finden. Das Sprechen wird undeutlich, die Lesefähigkeit und das Rechenvermögen lassen nach.
• Orientierungsstörungen: Der Erkrankte findet vom Einkauf nicht den eigentlich vertrauten Weg nach Hause oder verläuft sich innerhalb der Wohnung, findet zum Beispiel nicht mehr zum WC. Eingeliefert in ein Krankenhaus, weiß der Patient nicht mehr, wo er ist (räumliche Orientierung). Die Grenzen zwischen Werktagen, Wochenenden und Feiertagen werden, wie auch die jahreszeitliche Orientierung, unscharf. Das Zeitgefühl geht verloren (zeitliche Orientierung). An seine persönlichen Daten erinnert sich der Demenzkranke am besten: wie alt, wann geboren, verheiratet, Kinder? Je aktueller der zeitliche Bezug ist, desto eingeschränkter sind die Fähigkeiten des Patienten, sich zu orientieren (Orientierung zur Person). Besonders schmerzlich für liebevoll betreuende Angehörige ist, dass sie häufig vom Kranken nicht erkannt werden. Dessen Möglichkeiten, sich in neuen Situationen zurechtzufinden oder angemessen zu reagieren, nehmen zusehends ab (situative Orientierung).
• Antriebsminderung und Interesselosigkeit machen sich bemerkbar; eine allgemeine Tendenz, sich zurückzuziehen, ist zu beobachten.
• Kein Interesse an Hobbys, Enkelkindern oder Haustieren: Diese Symptome sind gerade in den früheren Stadien der Erkrankung sehr häufig.
• Innere Unruhe: Im Verlauf der Krankheit kann sich eine erhebliche, von außen nicht nachvollziehbare Unruhe und Rastlosigkeit entwickeln, die mit gesteigertem Bewegungsdrang einhergeht. Zum Beispiel entwickelt der Patient die Neigung wegzulaufen oder wandert nachts umher.
• Das Verhalten des Patienten ändert sich vollständig: Reaktionen wirken unkontrolliert, können ängstlich oder abweisend sein. Der Kranke erscheint ungeduldig. Wutausbrüche sind nicht selten und sogar aggressives Verhalten bis hin zur Gewalttätigkeit kann auftreten. Er ist nicht mehr der vertraute Lebenspartner, und die Veränderungen seiner Persönlichkeit erschweren ganz erheblich das Miteinander.
• Sich bedroht fühlen: Der Erkrankte erlebt und nimmt seine Umwelt oft als fremd wahr, er fühlt sich bedroht. Und was er als beängstigend erlebt, wird mit Abwehr und Gegenwehr beantwortet, zum Beispiel mit dem drohend erhobenen Handstock. Doch Verzweiflung, Weinen und Hoffnungslosigkeit sind mindestens ebenso häufig. Sinnestäuschungen und Halluzinationen, das Sehen, Hören und Wahrnehmen von Personen, Tieren und Dingen, die nicht real sind, machen die Umwelt für den Erkrankten unkontrollierbar.
• Die Urteilsfähigkeit ist zunehmend eingeschränkt.
• Unangemessene Offenheit über Persönliches und Intimes, unangebrachtes Lachen und lächerliches Verhalten sind weitere Facetten. Auf solche Enthemmungen, die vom Erkrankten unmöglich als solche wahrzunehmen sind, angemessen zu reagieren, ist für Pflegende oft sehr schwierig.
• Die körperlichen Symptome treten im Verlauf der Krankheit zunehmend deutlicher auf. Der Gang wird unsicher, kleinschrittig, schlurfend, der Oberkörper ist nach vorn gebeugt, und so kommt es häufig zu Stürzen. Es entwickelt sich eine zunehmende Geh- und Bewegungsunfähigkeit, gefolgt von Bettlägerigkeit mit Gefahr der Ausbildung von Druckgeschwüren. Die Kontrolle über Blase und Darm geht verloren. Die Nahrungsaufnahme kann problematisch werden. Reduziertes Durst- und Hungergefühl können Austrocknung und Unterernährung bewirken. Auch Schluckstörungen mit häufigem Verschlucken und dadurch bedingten Lungenentzündungen sind ernst zu nehmende Probleme.

Der erste Ansprechpartner ist der Hausarzt. An ihn sollte man sich wenden, wenn man die oben beschriebenen Symptome beobachtet. Eine gründliche Erhebung der individuellen Krankheitsvorgeschichte, gezieltes Fragen nach Gedächtnisstörungen und Alltagskompetenz, ergänzt durch die ärztliche Befragung von Angehörigen oder Freunden, sind die Grundlage der Diagnostik. Es folgt die körperliche Untersuchung mit besonderer Berücksichtigung des internistischen und neurologischen Status. Sie dient dem Erkennen anderer Krankheiten, die sekundär zu einer Demenz führen. Die häufigste Untergruppe, die Demenz vom Alzheimer-Typ, zeigt bei diesen Untersuchungen keine typischen Merkmale. Der Ausschluss anderer Demenzformen macht eine Alzheimer-Erkrankung wahrscheinlich. Eine sicherere Alzheimer-Diagnose kann allerdings erst nach dem Tode durch eine Autopsie und mikroskopische Untersuchung des Gehirns gestellt werden. Sehr wichtig sind außerdem sogenannte psychometrische Testverfahren. Standardisierte Tests der Hirnleistungen bilden Defizite ab, aber auch verbleibende Ressourcen des Gedächtnisses oder der Informationsaufnahme und Wahrnehmung. Als Tests sind beispielhaft zu nennen der Syndromkurztest (SKT), die Mini-Mental-State-Examination nach Folstein (MMST) oder der Test zur Früherkennung von Demenzen und Depressionsabgrenzung von Ihl (TFDD). Doch gerade in den frühen Stadien der Demenzen sind diese Testverfahren leider recht unpräzise, so dass allein anhand eines von der Norm abweichenden Testergebnisses keine Diagnose zu stellen ist. Oft wird der Hausarzt mit Fachärzten aus den Bereichen Neurologie, Psychiatrie und Innere Medizin und auch in Zusammenarbeit mit (Neuro-)Psychologen bei der Diagnosestellung zusammenarbeiten.

Demenzerkrankungen müssen gegen andere Krankheitsbilder gut abgegrenzt werden. Bei Verwechslung besteht die Gefahr einer nicht ausreichenden oder falschen Behandlung. Milde Hirnleistungsschwächen kommen in zunehmendem Alter häufig vor. Sie bedeuten jedoch keine Einschränkung der Alltagskompetenz. Ein Übergang in eine Demenz ist möglich, muss aber nicht stattfinden. Der Betroffene sollte den Hausarzt zu Rate ziehen. Oftmals werden auch Angehörige die Initiative übernehmen müssen. Demenz wird nicht selten mit einer Depression verwechselt, die mit gedrückter Stimmungslage, Antriebs- und Interesselosigkeit sowie Rückzugstendenz einhergeht. Hier muss neben dem Hausarzt meist auch ein Nervenfacharzt konsultiert werden. Die sogenannte Amnesie ist eine reine Gedächtnisstörung, wie sie zum Beispiel nach einer Gehirnerschütterung auftreten kann. Alle anderen Bereiche der Hirnleistungen sind intakt. Beim Delir liegt eine Bewusstseinsstörung vor. Bekannt ist das Alkoholentzugsdelir, aber auch Medikamente oder das abrupte Absetzen von Medikamenten können ein Delir verursachen. Der Beginn ist akut. Die Beschwerden halten Tage und Wochen an, es sind mehrere Bereiche der Hirnleistung betroffen, das Zustandsbild ist stark schwankend. Regeneration und die zumindest teilweise Wiederherstellung sind typisch. Auch nach schweren Infektionen oder Operationen tritt manchmal – zeitlich begrenzt – Verwirrtheit auf, oft gepaart mit Unruhe und Bewegungsdrang: Symptome, die an eine Demenz denken lassen, damit aber nicht verwechselt werden sollten.

Wichtig ist, die Therapieziele bei Demenzerkrankungen im Auge zu behalten: Es gilt, so lange wie möglich die Unabhängigkeit des Demenzkranken zu erhalten, sein Selbstwertgefühl zu stärken und nur zu helfen, wo es wirklich nötig ist – durch behutsames Fördern, möglichst ohne die Sache selbst in die Hand zu nehmen. Entscheidungskompetenz und eigenverantwortliches Handeln sollten dem Kranken nicht vorschnell abgesprochen werden.

Doch auch ein Demenzkranker, dessen Wesen und Verhalten nicht mehr wiederzuerkennen sind, der die Fähigkeit, ein selbstbestimmtes Leben zu führen, verloren hat und pflegebedürftig geworden ist, verliert seine Menschenwürde nicht. Freundlichkeit, menschliche Wärme, Nähe und Geborgenheit wird der Kranke weiter spüren. Damit Angehörige immer wieder die Kraft finden, die Menschenwürde des Kranken zu erhalten, ist Folgendes wichtig:

• Wissen über die Krankheit erwerben: Kenntnisse machen die Krankheit kalkulierbar, man kann sich auf Kommendes einstellen und Lösungen aktiv planen und gestalten.
• Die Krankheit als Tatsache annehmen: Es gibt noch keine Heilung für Demenzkranke, die Krankheit verläuft chronisch. Nur die Linderung vieler Symptome durch gezielte Medikamentengabe ist möglich: bei Unruhe beruhigende, bei trauriger Stimmung aufhellende, bei Aggressivität ausgleichende und bei Antriebslosigkeit aktivierende Medikamente. Medikamente, die an den Nervenzellen im Gehirn und an den Botenstoffen die Übertragung von Informationen fördern, können die Denkleistung eine Zeit lang stabilisieren und vielleicht verbessern. Der Krankheitsverlauf kann also verlangsamt werden. Dafür sollte die Behandlung im frühen Stadium der Demenz beginnen, dann sind die Erfolge am wahrscheinlichsten und am größten.
• Den Kranken verstehen: Dem Pflegenden erscheinen viele Verhaltensweisen als unangemessen, zum Beispiel Gereiztheit oder Passivität. Durch Gespräche sind Lösungen kaum noch möglich. Man muss herausfinden, wovor der Kranke Angst hat, was ihn so wütend oder ungeduldig macht. Häufig können körperliche Nähe oder Streicheln den Patienten beruhigen und seine Anspannungen lösen.
• Das eigene Verhalten an den Kranken anpassen: Ruhe, Freundlichkeit, Bestimmtheit und Geduld, eine klare Sprache, kurze Sätze, einfache Formulierungen verbessern die Verständigung.
• Die äußeren Lebensbedingungen anpassen: Die fremde Umgebung eines Pflegeheims oder Krankenhauses verunsichert den Patienten. Vertraute Möbel und Bilder helfen ihm, zur Ruhe zu kommen. Es ist von großem Vorteil, wenn die Bezugspersonen nicht wechseln, sie sollten die täglichen Abläufe möglichst in gleicher Art und Weise verrichten. Das schafft einen sicheren und strukturierten Tagesablauf. Wenn ein Demenzkranker beruflich immer sehr früh aufstehen musste, wird er dies mit großer Wahrscheinlichkeit weiterhin tun wollen. Änderungen der Lebensgewohnheiten sind kaum noch möglich. Pflegende müssen für Sicherheit in der Umgebung des Kranken sorgen, zum Beispiel Stolperfallen wie Kabel und Teppiche entfernen und für ausreichende Beleuchtung sorgen.
• Fähigkeiten erhalten: Auch Demenzpatienten können sinnvoll tätig werden, man sollte sie nicht wie Kinder behandeln. Indem man die Kranken in den Alltag einbindet, können Fertigkeiten integriert und erhalten werden. Ob es möglich ist, dass sie den Tisch decken, den Gartenweg fegen oder Wäsche aufhängen, muss im Einzelfall versucht werden. Ständige Überforderung ist genauso schlecht wie ständige Unterforderung. Das Aufsagen von Zahlenreihen ist zum Beispiel nicht geeignet, die Hirnleistung anzuregen. Wer tut dies schon im normalen Alltagsleben! Folglich würde sich der Kranke eher als Schulkind behandelt fühlen und nicht als erwachsener Mensch mit vielen Jahrzehnten Lebenserfahrung.
• Körperliche Bewegung tut jedem Menschen gut. Da man weiß, dass sich im fortgeschrittenen Krankheitsstadium Stürze häufen, ist es gut, frühzeitig mit dem Training der Koordination von Bewegungsabläufen zu beginnen. Und durch Gymnastikübungen und Spaziergänge wird die Muskulatur gekräftigt und die körperliche Beweglichkeit erhalten. Nach ärztlicher Verordnung kann der Patient gemeinsam mit dem Krankengymnasten gezielt Kraft und Ausdauer üben. In der Ergotherapie werden alltagsrelevante Handlungsabläufe trainiert, beispielhaft zu nennen ist das Küchentraining.
• Für sich selbst etwas tun: Nur wer belastbar und ausgeglichen ist, kann dem Demenzkranken wirklich helfen. Körperlich und seelisch ständig überlastete Pflegende schaden sich selbst. Ein dauerhafter Verzicht auf Beruf, Freizeit und Urlaub führt oft zu eigenen gesundheitlichen Problemen wie Schlafstörungen, Depression, Rückenschmerzen. Schuld- und Versagensgefühle stellen sich fast zwangsläufig ein. Um sich vor Überforderung zu schützen, sollte man sich nicht scheuen, professionelle Pflege in Anspruch zu nehmen. Ambulante Pflegedienste, Pflegeheime, Kurzzeitpflege, Tages- oder Nachpflegeeinrichtungen bieten die in vielen Fällen dringend notwendige Entlastung und Unterstützung. Die Kurzzeitpflege ermöglicht den Angehörigen zum Beispiel, einen Urlaub zu machen, auszuspannen und Kraft zu tanken. Neben der körperlichen ist auch die psychische Entlastung wichtig. Angehörigen fällt es oft schwer, sich ihre Erschöpfung aufgrund der 24-stündigen Dauerbelastung einzugestehen und über ihre Sorgen zu sprechen. Gesprächskreise mit anderen Betroffenen sind dafür gut geeignet.