Gesetzliche Einzelheiten
Die Pflegeversicherung soll mit ihren Leistungen vorrangig die häusliche Pflege und damit die Pflegebereitschaft von Angehörigen und Nachbarn unterstützen. Dies entspricht auch dem Wunsch der meisten Betroffenen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben. Außerdem haben Pflegebedürftige einen Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen wie Alten- und Pflegeheimen. Allerdings wird vollstationäre Pflege nur nachrangig gewährt, wenn zum Beispiel häusliche Pflege nicht möglich ist.
Die Leistungen bei Pflegebedürftigkeit sind bei der Pflegekasse zu beantragen. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen erstellt bei gesetzlich Versicherten daraufhin ein Gutachten und stellt fest, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt. Bei privat Pflegepflichtversicherten erfolgt dies durch die MEDICPROOF Gesellschaft für medizinische Gutachten mbH in Köln.
Gutachten zur Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes sind Personen, die aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung Hilfe in erheblichem oder höherem Maße benötigen. Diese Hilfe muss auf Dauer, mindestens jedoch für sechs Monate erforderlich sein. Gemeint sind damit Pflege sowie hauswirtschaftliche Unterstützung bei gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens:
Körperpflege:
Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Blasen- oder Darmentleerung
Ernährung:
Mundgerechtes Zubereiten oder Aufnahme der Nahrung
Mobilität:
Aufstehen, Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
Hauswirtschaftliche Versorgung:
Einkaufen, Kochen, Spülen, Reinigung der Wohnung, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung, Beheizen
Zur Pflege gehören sowohl die Übernahme und Unterstützung als auch die Anleitung und Beaufsichtigung. Beispiel: Eine Ehefrau beaufsichtigt ihren Mann morgens beim Waschen. Der Betroffene hat aufgrund seiner Krankheit Gleichgewichtsstörungen, hin und wieder wird ihm schwindelig. Seine Frau muss ihn stützen, um einen Sturz zu verhindern.
Einstufung in eine Pflegestufe
Für die Einstufung in eine Pflegestufe ist ausschließlich der notwendige tägliche Zeitaufwand für Pflege und hauswirtschaftliche Versorgung maßgebend. Der Grad einer Behinderung oder einer Krankheit sagt nichts über die Pflegebedürftigkeit aus.
Pflegestufe I (Erhebliche Pflegebedürftigkeit)
Mindestens einmal täglich muss bei zwei Verrichtungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) ein Hilfebedarf bestehen. Es sind täglich mindestens 90 Minuten Hilfe nötig, davon mindestens 46 Minuten für die Grundpflege.
Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftigkeit)
Mindestens dreimal täglich muss bei den Verrichtungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) ein Hilfebedarf bestehen. Es sind täglich mindestens 180 Minuten Hilfe nötig, davon mindestens 120 Minuten für die Grundpflege.
Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftigkeit)
Rund um die Uhr, auch nachts, muss bei den Verrichtungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) ein Hilfebedarf bestehen. Es sind täglich mindestens 300 Minuten Hilfe nötig, davon mindestens 240 Minuten für die Grundpflege.
Widerspruch
Wenn der Versicherte mit der Entscheidung der Pflegekasse über Leistungen aus der Pflegeversicherung nicht einverstanden ist, kann er dagegen Widerspruch einlegen. Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe der Einstufung in die Pflegestufe schriftlich bei der Pflegekasse erhoben werden. Es reicht nicht aus, deshalb den Sachbearbeiter anzurufen. Allerdings muss die Pflegekasse den Widerspruch schriftlich aufnehmen, wenn der Versicherte dort persönlich vorspricht. Mit dieser Niederschrift bei der Pflegekasse soll denjenigen Versicherten die Wahrnehmung ihrer Rechte erleichtert werden, die im Abfassen von Schriftstücken ungeübt sind.
Gegen Ihren Bescheid vom 10. 3. 2009, bei mir eingegangen am 12. 3. 2009, Aktenzeichen 123 456 789, lege ich Widerspruch ein.
Begründung: Im o. g. Bescheid haben Sie meinen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung abgelehnt. Ich benötige aber dringend Hilfe und dies müsste der MDK in seinem Gutachten auch festgestellt haben. Leider kenne ich dieses Gutachten bisher nicht. Ich bitte daher zunächst, mir das MDK-Gutachten in Kopie zuzusenden. Hierauf habe ich nach § 25 SGB X Anspruch. Nach Einsicht in das Gutachten werde ich hierzu näher Stellung nehmen.
(Datum, Unterschrift)
Der Versicherte hat einen Anspruch darauf, in die Akten der Pflegekasse Einsicht zu nehmen, insbesondere in das Gutachten des Medizinischen Dienstes. Dies ergibt sich aus § 25 SGB X (Sozialgesetzbuch Zehntes Buch). Nur so kann der Widerspruch sinnvoll begründet werden.
Es reicht also, zunächst Widerspruch innerhalb der vorgegebenen Frist einzulegen und gleichzeitig das Gutachten anzufordern. Die Begründung kann dann nachgereicht werden.
Sollte die Pflegekasse an ihrer ursprünglichen Entscheidung festhalten, muss sie einen schriftlichen Widerspruchsbescheid erlassen. Darin müssen eine Begründung für die Zurückweisung des Widerspruchs und eine Belehrung über die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht enthalten sein.
